Dapagliflozine, une analyse post-hoc très instructive.

Les inhibiteurs SGLT2 , connus aussi sous le nom de gliflozines sont devenus un des piliers du traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque ( IC ), indépendamment du taux de fraction d’éjection et sans doute aussi dans le cas où la fonction rénale se dégrade sous traitement

La coexistence de l'IC et de l'insuffisance rénale chronique est fréquente et augmente le risque d’évènements cardiovasculaires ( CV ). Diverses études ont montré l'aptitude des gliflozines à diminuer ce risque, mais le degré d'altération rénale permettant une utilisation efficace et sûre restait mal cerné. Ce qui fait tout l'intérêt de l'analyse post-hoc des études DAPA-HF et DELIVER dans lesquelles les protocoles n'imposaient pas l'arrêt de la dapagliflozine lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG exprimé en ml/min/1,73 m²) devenait <30 (DAPA-HF) ou <25 (DELIVER) dans le cadre du suivi.

L'analyse post-hoc des 347 patients de ces 2 études dont le DFG est devenu <25 en cours de suivi :

indique qu'une proportion similaire de patients a continué le traitement ( 74,4% recevant la dapagliflozine et 73,5% recevant le placebo ) ; confirme que la détérioration de la fonction rénale s'accompagne d'un risque accru de décès d’origine CV ou d'aggravation de l’IC ( HR 1,87 ; IC 95% 1,48-2,35 ; p ) par rapport aux patients sans dégradation de leur fonction rénale ; atteste de la persistance du bénéfice de la dapagliflozine sur les décès CV et l'aggravation de l'IC (critère principal des 2 études) et de la similitude de l'amplitude de l'impact chez les patients dont le DFG est devenu 25. A noter encore que les analyses de sécurité n’ont pas retrouvé plus d’effets secondaires chez les patients dont le DFG est devenu <25 au cours du suivi.

Au final,cette analyse post-hoc montre que même quand le DFG devient < 25 après initiation du traitement, le traitement par dapaglifozine s'accompagne toujours d'une diminution significative des décès CV et des aggravations de l’IC et que cela se fait sans augmentation des effets indésirables.

Un rapport bénéfice/risque qui penche donc nettement en faveur du maintien de la dapagliflozine.

Dr JC Lemaire ESC 2023 Amsterdam 25-28 août.

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