Le psoriasis et ses différents sous-types cliniques sont en relation avec une variété de réponses inflammatoires dans lesquelles sont impliquées l’IL 36 qui joue un rôle dans l’amplification des réponses immunitaires au niveau des couches superficielles de l’épiderme et l’IL-17 A qui résulte du priming des lymphocytes T via l’IL 23 et qui s’affirme comme facteur pathogénique de premier plan.
L’exception est le psoriasis paradoxal qui est un type particulier de psoriasis immunologiquement distinct (réaction à un traitement par anti-TNF ou anti-CD20) dont la présentation clinique est plutôt de type eczéma ± pustuleux.
Le psoriasis et la pustulose palmoplantaire correspondent à des phénotypes inflammatoires différents se recoupant, ce qui explique en partie au moins leur résistance aux traitements et les échecs dans les essais cliniques.
En matière de traitement, il importe d’abord de noter la richesse actuelle de notre arsenal thérapeutique et les performances remarquables (réponse PASI 100 rapide et durable) que nous sommes aujourd’hui en mesure d’obtenir avec des molécules interférant avec l’IL-17 A et l’IL-17 F qui sont des éléments pathogéniques clés.
Les patients obtenant rapidement des réponses complètes durables (super-répondeurs) sont ceux qui semblent les plus susceptibles de pouvoir garder à long terme le bénéfice acquis lorsque le traitement est interrompu (rémission).
Est-il vraiment besoin de préciser que ces résultats remettent en question l’attitude actuelle consistant en une approche étape par étape et évoquent la possibilité d’une fenêtre d’opportunité pouvant déboucher vers une rémission durable voire la guérison ?
De nombreux composés sont en cours de développement, nouvelles formes d’anticorps monoclonaux (inhibition par voie orale de l’IL-23) mais aussi petites molécules (inhibiteurs de JAK ou inhibiteurs de TYK2) agissant sur l’IL-17 ou d’autres voies.
Les magnifiques résultats obtenus aujourd’hui ne doivent pas faire oublier que le psoriasis est une affection inflammatoire chronique récurrente et que deux mécanismes distincts ont été mis à jour et contribuent à expliquer les récidives. Il s’agit d’une part d’une mémoire immunitaire localisée dans les cellules T et d’autre part d’une mémoire inflammatoire (épigénétique) localisée dans la peau.
Au vu des données disponibles à ce jour, une intervention précoce (évaluée pour l’instant à une évolution de 1 à 4 ans maximum) menée avec les molécules les plus efficaces semble pouvoir engendrer des modifications de ces deux types de mémoire aboutissant à des rémissions cliniques prolongées (avec un traitement extrêmement réduit voire totalement absent), situation clinique évoquant une possible modification du cours évolutif naturel de la maladie.
Dr Jean-Claude Lemaire d’après les communications orales de Johann Gudjonson, Ann Arbor, USA, Lluis Puig, Barcelone, Espagne et Curdin Conrad, Lausanne, Suisse lors de la réunion annuelle de l’European Academy of Dermatology and Venereology (EADV 2023, Berlin 11-14 octobre et on-line).
